Coureur          Nom             Prénom  
                        Date de naissance:   

                       N° de Licence            Fédération FFST FFPTC FAC

Adresse    
                  
                Code postal   Commune

Catégorie         Homme FEMME  Junior Senior Vétéran Cani-cross Vtt 1 chien Skijo 1 chien Skijo 2 chiens 2 chiens 4 chiens 6 chiens 8 chiens Illimité                          

Classement race Nordique :  OUI NON

Règlement         Ci-joint la somme de € par

                          Chèque    POSTAL BANCAIRE

                          je participe au repas musher avec accompagnateurs

Vaccinations : ci-joint photocopie des certificats OUI NON
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Non Licenciés FFST  Pour les étrangers licenciés hors FFST et les non licenciés ‘en canicross, vtt 1 chien, ski-joëring) la signature de cet imprimé d’engagement aux courses FFST implique l’acceptation du texte suivant « je reconnais que les dirigeants du club FFST m’ont proposé l’assurance dommage corporels dus à un accident du contrat souscrit par la FFST auprès de la MACIF sous le n°9303040 et ce à l’occasion de la manifestation organisée par ce club affilié et la FFST, à laquelle je participe en qualité de non licencié FFST

                                                                                Date et Signature

A imprimer et renvoyer à l'organisateur.